Contoh MOU

                                       PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UNIT KECAMATAN KARANGSAMBUNG

Alamat : Rowobayem Rt 01 Rw 09, Ds. Wadasmalang, Kec. Karangsambung, Kebumen 54353

PERJANJIAN KERJA SAMA

                                                           No : 441.7 /      / 2012
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                                                     :  SUWARNO HADI WAHYONO, S.Pd
Jabatan                                                                 :  Kepala SD Negeri Rowobayem

                                                               UPT Dinas Dikpora Unit Kec. Karangsambung.
Bertindak atas nama Kepala SD Negeri Rowobayem, untuk selanjutnya disebuat sebagai pihak pertama.
Nama                                                                     :  dr. ___________________________________
Jabatan                                                                 :  Kepala Puskesmas Kecamatan Karangsambung.
Bertindak atas nama Kepala Puskesmas Kec. Karangsambung, untuk selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.
Bahwa, Kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk menjalin kerjasama dalam bidang  Penyuluhan kesehatan gizi buruk pada siswa  SD Negeri Rowobayem.

Adapaun ketentuan-ketentuan kesepakatan kerjasama adalah sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak pertama setuju atas Pelaksanaan Penuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan gizi buruk siswa SD Negeri Rowobayem. Adapun pelaksanaan Penyuluhan dan pemeriksaan tersebut dilakukan oleh petugas Puskesmas Kecamatan Karangsambung di SD Negeri Rowobayem.

Pasal 2

Pihak Kedua sepakat bahwasanya jangka waktu pelaksanaannya , dilakukan secara rutin setiap 4 bulan sekali dalam 1 tahun pelajaran.

Pasal 3

Pihak pertama dan Pihak kedua sepakat dalam pelaksanaan Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gizi buruk siswa SD Negeri Rowobayem dimulai pada awal tahun pelajaran.

Pasal 4

Pelaksanaan kegiatan Penyuluhan dan Pemeriksaan Kesehatan Gizi buruk pada siswa SD Negeri Rowobayem ini bersifat sosial

Pasal 5

 Apabila dalam perjanjian kerja sama ini ada kekeliruan maka dapat direvisi atau diperbaharui lagi

Pihak I Kepala SD ......................

Pihak II Kepala Puskesmas Kec .......